अनुसूची ४क
(नियम ११ (५) सँग सम्बन्धित) नेपाल सरकार गृह मन्त्रालय अध्यागमन विभाग आवासीय भिसा

१. नाम, थर :-
२. राष्ट्रियता :-
३. जन्म स्थान :-                                                                                                                                                    फोटो
४. स्थायी ठेगाना :-
५. नेपालको ठेगाना :-
६. व्यवसाय :-
७. राहदानी नम्बर :-
८. आवासीय भिसा दिने निर्णय मिति :-
९. आवासीय भिसा जारी मिति :-
१०. आवासीय भिसा बहाल रहने मिति :-
मिति :
…………………..
अध्यागमन अधिकृत
कोड नम्बर ………..

भिसा नविकरण :